中医湿病证治学（第3版）_中华中医药学会组织编写_9787030438041

　　《国医大师临床研究：中医湿病证治学（第3版）/国家出版基金项目·“十二五”国家重点图书出版规划项目》分上、中、下篇和附篇。上篇全面阐述了湿病的概述、病因病机、诊断、常见证候、治疗及湿病的研究进展、湿病的预防与护理；中篇分内科、妇科、儿科、皮科、外科、五官科等，集中介绍常见湿病证治；下篇为名家论湿精粹，首先介绍了中医名家干祖望、邓铁涛、朱良春、颜德馨、何任、张琪、李今庸、萧熙、康良石、杨春波先生治疗湿病的宝贵经验，然后具体介绍国医大师路志正教授治疗湿病的学术思想和临床经验；附篇介绍湿病常用中药、湿病常用中成药、方剂索引。第3版新增了湿地、雾霾的相关内容，强调了保护自然环境是人类健康之本的思想。

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　　《国家出版基金项目·“十二五”国家重点图书出版规划项目·国医大师临床研究：中医湿病证治学（第3版）》：
　　第一章湿病概述
　　中医学历来对湿邪致病极为重视，早在《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》中即有所阐述。《内经》对湿病的特点及其治则均有较系统的论述。湿病的发生、发展、证候表现、治则、转归均有其自身的特点和规律。湿病理论在金元明清代有发展。
　　“湿”在中医病因病机学中占有相当重要的位置。湿邪致病范围广泛，涉及人体五脏六腑和各组织器官，以及临床各科许多疾病。在多数疾病中，几乎都可见到湿证或夹湿的表现。朱丹溪认为：“六气之中，湿热为病，十居八九”。叶天士也说：“吾吴湿邪害人最广”。现代名老中医路志正于20世纪80年代初期曾撰文提出“北方亦多湿邪论”的见解。随着时代的发展，人们生活改善，营养丰富，进食滋腻厚味、醇酒冷饮等，以及步行少、乘车多、运动少，日久则湿热聚积体内，故湿病成为现今的常见病和多发病。
　　湿病普遍存在，在许多疾病的病变过程中又常出现以“湿”为主的证候表现，在疾病的危重阶段，又往往会出现关格、水肿、湿痉、水寒射肺、水气凌心等湿证危候，因此湿病引起了中医学家的广泛重视。近几年来，他们在临床各科湿病病种的诊断、治疗方面作了研究，如对湿温、风湿病、肿瘤、消渴、关格等病的诊治都有新的成就。在“湿”的实质探讨方面也作了不少研究。临床研究发现外湿可降低细胞免疫功能，使T淋巴细胞异常；湿证患者免疫调节功能紊乱，机体抗病能力降低；脾阳不足者，水液代谢障碍；湿阻患者，能量代谢障碍；脾虚湿困患者，空腹胃电减弱，进餐反应延缓，空腹胃动力低于正常；胃炎活动性炎症的湿阻证候与幽门螺旋杆菌感染有关；有人研究证实“痰”为高血脂、高脂蛋白的临床病理体现，高脂血症为痰湿之体的病理基础。
　　近年来糖尿病、高脂血症、高血压病、冠心病、癌症逐年增多，新发现的艾滋病、传染性非典型肺炎都与中医学中的湿热、湿毒致病有密切关系。
　　第一节人体的水液代谢
　　中医学早在两千多年前对人体水液代谢就有了较详细的记载，《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是对津液的生成、输布和排泄的精辟阐述。津液是人体正常水液的总称，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。它是通过胃的受纳腐熟，小肠受盛化物，泌别清浊，以及脾的消化、吸收、运化转输作用，由水谷精微而生成。《灵枢·决气》篇说：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”，“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”《灵枢·五癃津液别》篇说：“以温肌肉，充皮肤，为其津；其流而不行者，为液。”《灵枢·邪客》篇说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”因此，古人早已认识到，津液有滋润、濡养机体的作用。津液有润泽皮肤肌腠，滋润五官孔窍，滑利关节，濡养脏腑器官，充养血液骨骼、脑髓等功能。
　　《素问·太阴阳明论》说：“脾主为胃行其津液。”《素问集注·平人气象论》说：“脾主灌溉，故曰濡。”小肠分泌清浊，其清者经脾运化，上输到肺。《灵枢·决气》篇说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”肺主气，气可以化水，故“肺主行水”，经肺的宣发肃降功能，通调水道，将津液输布周身。津液有的转化为唾、涕、泪，从口、鼻、眼排出。肺的肃降，使水液下归于肾。《素问·逆调论》说：“肾者水脏，主津液。”津液通过肾阳的气化而将浊中之清回归于肺，浊中之浊注入膀胱，以尿液排出。《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉。”其中小肠分泌浊中之浊，下传大肠，大肠回吸收部分水液，其余浊者随大便排出体外。此外，水液代谢，还有赖于肝的疏泄作用，调畅气机，通利水液和三焦的疏通水道。正如《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢·痈疽》篇记载：“津液和调，变化而赤为血。”津液是血液的重要组成部分。《类经》说：“心主血，汗则血之余”。又心主神，有调节汗液排泄的作用，心气充足，血运正常，亦参与津液的输布与排泄。上述津液循环往复，维持着人体水液代谢的平衡。
　　人体水液代谢的全过程，是靠各脏腑功能共同协作而完成的。其中肺的宣发肃降、脾的运化转输、肾阳的温熙气化作用更为重要。气可以行水，肾阳为人体阳气的根本，对人体各脏腑功能起着温煦、生化作用。肾阳的气化对肺的宣发肃降、脾的运化转输、膀胱的开合、三焦的疏通水道均起促进作用，因此肾对调节水液代谢的平衡起着重要作用。
　　水液代谢，是维持人体体液平衡的主要环节。在临床上，如果胃失其腐熟，脾虚失其运化，肺失宣降，不能通调水道，肾气（或肾阳）亏虚，失其蒸化水液，肝失疏泄，三焦失其决渎，心气虚则血液（含津液）不能正常运行，小肠失其分清泌浊，膀胱失其开合，其中任何一脏腑功能失常，都会影响津液的生成、输布与排泄，使体液代谢发生障碍。若津液生成不足，或损失过多，轻者伤津，重者伤阴。若津液环流障碍，则产生水肿、小便不利、痰饮、泄泻、呕吐或关节痹痛肿胀、带下等水湿潴留，而成涉及各科的湿证病变，甚至出现水气射肺凌心，痰湿中脏，痰厥等危重证候。正如《中藏经·论水肿脉证虚实候第四十三》所说：“人中百病，难疗者莫过于水也，水者，肾之制也，肾者人之本也，肾气壮则水还于海，肾气虚则水散于皮，又三焦壅塞，荣卫闭格，血气不从，虚实交变，水随气流，故为水病。”所以自古以来，中医就很重视人体水液代谢及其病变，在这些方面，古人给我们留下了丰富理论和宝贵经验，至今对临床具有重要指导意义，值得我们去继承、发扬和创新。
　　西医学认为，人体内的体液约占人体体重的60%，是人体生命的重要组成部分，体液中主要成分是水，其中含有许多有机物和中间代谢产物以及代谢废物。水是许多物质的溶剂，在整个生命过程中，川流不息地循行于全身，保持细胞内外体液量及物质的浓度、酸碱度、温度、渗透压等条件的相对稳定，任何病理状态均可影响或导致水液代谢紊乱，水液代谢紊乱又可影响许多脏器功能，若处理不当有时可能转化为主要矛盾，所以西医学亦很重视水液的代谢。
　　第二节湿病的概念
　　凡因湿邪侵袭人体，或人体脏腑功能失调，而致水湿潴留体内，所表现水湿停滞的病证，称为湿病。
　　湿病有表里之分，寒热之别，虚实之辨。一般而言，以病因而分，六淫中之湿邪而致病者，称外湿，多实证，病变亦有因实致虚者；因脏腑功能失调，水湿停聚而致病者，称内湿，多虚证，病变亦有因虚致实者，或虚实兼夹者；若湿与寒相挟袭人致病者，称寒湿；湿与热合犯人者，称湿热，亦有寒热错杂者。以临床证候辨别而言，有因人体质阳盛，湿从热化而偏湿热者；有因人体质阴盛，湿从寒化而偏寒湿者。无论外湿或内湿致病，其基本病机皆为水湿停滞，气机失常。
　　第三节湿病的源流
　　中医对湿病的认识，来源于《五十二病方》、《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》，发展于金元，完善于明清民国，成熟于当代。为此，作一简要的整理，以溯本求源，洞悉其脉络，对湿病今后研究，有着重要的传承和促进作用。
　　一、湿病理论源于《内经》、《难经》
　　湿邪致病，最早见于《五十二病方·婴儿索痉》，“索痉者，如产时居湿地久”所致，认为是妇女在分娩时居处潮湿太久，婴儿受到湿邪的侵袭，而引起口噤、项强、筋脉挛急、搐搦的痉病。《内经》则以人与自然、阴阳五行、藏象学说、五运六气等理论，对湿气、湿邪的产生及湿病的病因病机、症状表现、治则等已有较详尽的论述，为湿病的发展奠定了理论基础。
　　在正常情况下，湿为自然界的六气之一，称为湿气，又称为正湿，为万物滋润，生长繁茂不可缺少的重要物质。《素问·五常政大论》指出：“备化之纪其令湿”，王冰注云：“此乃德化之常也”。《素问·五运行大论》说：“燥以干之，暑以蒸之，风以动之，湿以润之，寒以坚之，火以温之。故风寒在下，燥热在上，湿气在中，火游行其间，寒暑六入，故令虚而生化也。”“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺。其在天为湿，在地为土，在体为肉，在气为充，在藏为脾。其性静兼，其德为濡，其用为化，其色为黄，其化为盈其志为思，思伤脾，怒胜思；湿伤肉，风胜湿，甘伤脾，酸胜甘”。明确指出了自然界的湿与人体脏腑、精神情志等的紧密相关性和辨证性。正常的湿气对万物有益而无害，但如湿气太过或非其时而有其气，则为湿邪。由湿邪所引起的疾病则称之为湿病。
　　《内经》对湿邪的特殊性和致病特点有系统论述，认识到既有外湿内湿之分，又有清浊之殊，上受下起之异，即“清邪中上，浊邪中下”是也。所谓清邪，系指地下上升之轻清雾、露、霜、冰雹和雨雪，自上而下，感其气者，上先受之，则见头脑昏蒙，蔽聪塞明，沉重痠楚。《内经》所谓：“因于湿，首如裹”是也。浊邪是指地下泥水污秽之气，暑月淫雨，离照当空，天热下逼，湿浊之气蒸腾，触其气者，下先受之，多见足跗重着肿胀，关节痠痛。《素问·太阴阳明论》曰：“伤于湿者，下先受之”。湿邪中人，多因其人正气不足，湿邪才能乘虚而入，故《灵枢·百病始生》指出：“清湿袭虚，则病起于下”，清楚说明“邪之所凑，其气必虚”，是湿邪中人的内在条件。湿邪对人体脏腑有特殊的亲和性，其症状表现具有一定的规律。《素问·阴阳应象大论》：“湿胜则濡泻”，“地之湿气，感则害皮肉筋脉”。《素问·生气通天论》：“秋伤于湿，冬生咳嗽”。《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”，“诸痉项强，皆属于湿”。《素问·痹论》：“湿气盛者为着痹也”。肺主气，司呼吸，雾露清湿之邪则易通过口鼻而袭肺；脾属土，司运化，恶湿，故湿邪极易停滞，影响气机升降。故湿邪损伤脾肺，多见鼻塞不利，咳嗽上气，胸膈憋闷，胃脘痞满，四肢不举，体重痠楚，饮食不化，呕恶嗳气，唾吐清涎，发为咳喘、濡泻、跗肿、黄疸、痉病、痹病、痿厥等诸多疾患。《素问·气交变大论》指出：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪。民病腹痛，清厥，意不乐，体重烦冤甚则肌肉痿，足痿不收，行善瘈，脚下痛，饮发中满，食减，四肢不举”；“岁土不及民病飧泄霍乱，体重腹痛，筋骨繇复，肌肉酸”。此外，湿邪与运气的胜复，在引起湿病的发生方面，亦紧密相关。如《素问·至真要大论》：“湿淫所胜民病积饮，心痛，耳聋，浑浑焞焞，嗌肿喉痹”，“太阴之复，湿变乃举，体重中满，食饮不化饮发于中，咳喘有声”等病证。
　　《内经》对湿邪中人，与地域、工作及居住环境潮湿等因素有所认识。《素问·异法方宜论》：“南方者，天地所长养，阳之所盛之处也，其地下，水土弱，雾露之所聚也。” “中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众”。《素问·痿论》：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。故《下经》曰：肉痿者，得之湿地也。”是对所处地域、工作种类、环境潮湿可致肉痿的阐述。在《素问·奇病论》中，对过食肥甘，脾蕴湿热而成“脾瘅”、“消渴”，亦进行了讨论。原文曰：“有病口甘者此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”同时，湿邪又多与它邪相兼为病。如《素问·六元正纪大论》云：“风湿相薄民病血溢，筋络拘强，关节不利，身重筋痿”，“寒湿之气，持于气交，民病寒湿，发肌肉痿，足痿不收，濡泻血溢”，“溽暑湿热相薄民病黄疸而为胕肿”。《素问·生气通天论》：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”。《素问·调经论》亦云：“寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧”。明确指出了外湿多侵害皮、肉、筋、脉、关节而致痹病，由湿热蕴结日久，易成痿病。
　　关于湿病的治疗，《内经》提出了较完备的治疗原则，成为后世治疗湿病的圭臬。概括起来有苦温燥湿、淡渗利湿、疏风胜湿、清热祛湿等。如《素问·至真要大论》云：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”；“湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止”；“湿司于地，热反胜之，治以苦冷，佐以咸甘，以苦平之”；“湿化于天，热反胜之，治以苦寒，佐以苦酸”等大法，对指导临床辨治湿病，起到了重要作用，奠定了良好的理论基础。所创制的13方中，其中泽泻饮、兰草汤、半夏秫米汤，亦可用于治疗湿病。《难经·四十九难》：“久坐湿地，强力入水则伤肾”，“有中湿”。《难经·五十八难》：“伤寒有五有湿温”，“湿温之脉，阳濡而弱，阴小而急”，提出了湿温的病名。
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