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据调查，在ICU每位患者平均每24小时要接受178项护理操作，如各种有创操作、吸出肺部积液等，而每项操作都有风险，无论医护进行多么细致的专业分工和培训，一些关键的步骤还是会被忽略，一些错误还是无法避免。研究发现这些问题并非全因没有掌握相关的知识，而是因为没有正确使用知识。2001年约翰·霍普金斯医院重症监